任何原因所致之高钙尿症,均有可能发生钙结石,多为草酸钙和(或)磷酸钙结石。在通常饮食情况下,尿钙的正常值为24小时尿内少于0.1mmol/kg,超过此限度便可称为高钙尿症。高钙尿症者易于发生钙结石。

    1、病因
    (1)高钙血症许多原因引起的高钙血症,如甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、库欣综合征、类肉瘤病、恶性肿瘤、维生素D中毒、急性发展的骨病等,均会引起高钙血症和高钙尿症,而易于发生结石。其中以甲状旁腺功能亢进最为突出(约占钙结石的5%)。
    (2)远端肾小管性酸中毒由于远端肾单位的遗传性缺陷,主动分泌氢离子的能力下降,引起高血氯性酸中毒,最低尿pH>5.5。由于高尿钙症、碱性尿、尿枸橼酸盐浓度降低,故可引起磷酸钙和草酸钙饱和,形成磷酸钙和草酸钙结石。
    (3)特发性高钙尿症特发性高钙尿症包括肠道吸收性高钙尿症和肾性高钙尿症。
    ①特发性肠吸收性高钙尿症:病人小肠吸收钙不明原因地增高,引起暂时性餐后高钙血症和高钙尿症。高钙血症抑制了甲状旁腺激素分泌,此时,尿中滤出钙增加,而蕈吸收减少。于是尿钙增加,形成钙结石。
    ②特发性肾性高钙屎症:是钙结石常见的原因(约占40%),男性较多见,是由于肾小管重吸收钙遗传性缺陷,因肾脏丢失钙而继发性甲状旁腺功能亢进,引起肾合成活性维生素D3增加,使小肠吸收钙增加。其诊断依据是血钙正常,而尿钙增加,24小时尿钙>4mg/kg。
    上述两种情况均由于高钙尿症而产生草酸钙和磷酸结石。近年许多学者认为,①②不是两个独立的疾病,而是同一疾病的两个类型,而且在治疗上是相同的,没有区分的必要。
    (4)高尿酸尿约20%草酸钙结石者有高尿酸尿,以男性较多见,主要由于进食含嘌呤的肉类过多所致。其结石发生的机制可能是尿酸盐形成了结石的核心,然后草酸钙沉着。其诊断的依据是尿含尿酸>4.5mmol(750mg)/24h尿(女),或>4.8mmol(800mg)/24h(男)。其草酸钙结石常反复发作。
    (5)高草酸尿是钙结石少见病因,仅占1%~2%,与特发性草酸钙结石的形成有关。主要是因为肠道脂肪吸收障碍,饮食内草酸盐吸收过多,引起高草酸尿,称为肠吸收性草酸尿。肠道脂肪吸收障碍.可见于回肠切除术后、局限性回肠炎、小肠短路术后、慢性胰腺炎、肝硬化和胆道疾病等。此外,高草酸尿症也可见于饮食内含草酸过量、服用维生素C过量、维生素B6缺乏以及遗传性高草酸尿等。其诊断依据为有上述该病存在和(或)尿含草酸>50mg/24h尿。
    (6)特发性钙结石至少有20%的钙结石是找不到上述病因的,发病原因不明,男性较多见。其中不少部分因习惯性饮水过少,尿液过于浓缩所致,大部分是由于尿中缺少抑制晶体核形成及聚集的物质。

    2、治疗
    (1)高血钙症如能发现引起高血钙的根底疾病,如甲状旁腺功能亢进等,宜予以治疗。
    (2)远端肾小管性酸中毒补碱能防治(详见该节)。
    (3)特发性高钙尿症特发性高钙尿症的两个类型,均首选噻嗪类利尿剂。该类药物可促进远端肾小管尿钙的重吸收和尿镁的排泄,后者可抑制骨重吸收,加强骨内的钙正平衡,因而,能显著降低尿钙,能有效地防止结石形成,对防治结石复发的有效率高达90%。如可用氢氯噻嗪(HCT),治疗初期剂量为25mg,每日1次,1~2周,渐增加至50mg。每日2次。同时进行低盐饮食,有利于HCT发挥作用。许多学者主张与枸橼酸合荆联合应用,两者均有助于防止低钾血症,提高尿中枸橼酸盐浓度,降低尿中的离子钙浓度(枸橼酸能与钙结台),而且能碱化尿液,从而能抑制草酸钙晶体的生长和聚集。可用12.5%枸橼酸钾10ml,1日3次。或可用枸橼酸台剂(枸橼酸钾、枸橼酸钠各100g加入蒸馏水1L),每日3次,每次15~30ml。
    (4)高尿酸尿  首先减少高嘌呤饮食摄入。如有困难,可采用别嘌醇0.1g,每日2次,并加服枸橼酸钾或枸橼酸台剂,剂量同上。该药可降低尿草酸钙的饱和度,又能抑制尿酸盐诱导的草酸钙结晶的形成。当病人尿中尿酸、钙均高时,应同时用噻嗪类药。
    (5)高草酸尿肠吸收性者:①可用考来烯胺(ch.lestyramin)每日8~16g,分3次口服。它是一种恬性树脂,能于肠内结合草酸盐,故对脂肪吸收障碍引起的高草酸尿有效;②如可能,应纠正脂肪吸收障碍状态;③饮食治疗:低草酸盐(每天50mg)、低脂(每天40g)、高钙饮食(每天700mg以上),以减少肠道游离草酸盐的吸收。亦可口服乳酸钙每日8~14g,町与肠内草酸结合,使草酸不易吸收。低草酸饮食,如避免食用菠菜、西红柿、芹菜、土豆、芥菜、红荣、可可等。
    遗传性高草酸尿的治疗:大量饮水,保持每天尿量3.5升以上。服用维生素B6,每天200mg。给予正磷酸盐。
    (6)特发性钙结石要大量饮水,保持尿量每天2升以上,给予正磷酸盐内服。正磷酸盐的配方为;双钠、钾磷酸盐:单钠、钾双氢磷酸盐=4 : 1(克分子)。正磷酸盐1.5~2g,用水稀释至450ml,分3次口服。本药可减少肠吸收钙而降低尿钙,增加尿的焦酸酸盐(晶体核形成抑制物),故有利于阻止结石增长或复发,对小结石有溶解之效。肾功能不全或尿路感染禁片用。氢氯噻嗪及别嘌醇可能有帮助。
    如无条件分别钙结石的类型,则可按照尿钙值用药。尿钙正常者用正磷酸盐;高钙尿者用氢氯噻嗪。如不成功,可酌情加用上述各种药物作综合治疗。有学者报告,酒石酸镁合剂防治草酸钙有较好疗效,可使尿中镁、酒石酸盐、钾和枸橼酸均增加,尿钙降低,且**。

 

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