1.糖皮质激素使用方法与疗效的关系  糖皮质激素的药效强弱,取决于糖皮质激素与糖皮质激素受体的结合率和持续时间。只有与糖皮质激素受体结合的糖皮质激素才能发挥药理作用,因此可与全部糖皮质激素受体结合的糖皮质激素的剂量为其**有效剂量,在此基础I二追加用量并不能进一步提高疗效。血浆糖皮质激素浓度与其受体亲和力之间存在以下数学关系:
    糖皮质激素结合受体浓度/游离受体浓度一糖皮质激素浓度/解离常数。
    地塞米松的解离常数为5×10 9M。由此可以计算出与50%糖皮质激素受体结合所需的地塞米松血浆浓度为5×10-9M(O.2ug/d1)。当泼尼松(强的松)60mg/d分3次饭后口服时,其血浆平均浓度约为.30gg/d1;换算成地塞米松为4.5ug/dl,即11 2.5×10。M。
    故:糖皮质激素结合受体浓度/游离受体浓度一n2.5×lO-9M/5×lO-9M一22.5    即:游离受体浓度=糖皮质激素结合受体浓度/22.5    糖皮质激素受体结合率一糖皮质激素结合受体浓度/(糖皮质激素结合受体浓度+游离受体浓度)一l/(1+1/22.5)一95%
    因此,泼尼松60mg/d分3次饭后口服时,糖皮质激素受体结合率为95%。同样可以换算出甲泼尼龙(甲基强的松龙)lg静脉滴注时糖皮质激素受体结合率为99.9%。由此町见,糖皮质激素受体结合率在大剂量甲泼尼龙冲击治疗时与强的松60mg/d分3次饭后口服时差别并非非常显著。但糖皮质激素的疗效尚取决于糖皮质激素与其受体的结合持续时问。甲泼尼龙lg静脉滴注24小时后血浆甲基强的松龙浓度为40ug/dl,而泼尼松60rng/d晨起顿服时,午夜至第2天凌晨期间血浆强的松的浓度几乎为Oug/dl。因此甲泼尼龙1g静脉滴注的疗效明显强于强的松60mg/d晨起顿服。同样道理,相同剂量的泼尼松分3次饭后口服强的松的血浆平均浓度高于晨起顿服,泼尼松分3次饭后口服的临床疗效也强于晨起顿服,但副作用也增加。而隔日服泼尼松治疗,即使是平均日间剂量与每日顿服相同(隔日服用的剂量为每日服用的2倍),由于隔日服用时强的松的平均血浆浓度小于每日服用,因此,隔日泼尼松顿服的方法虽然可以减轻药物副作用(详见后述),但其治疗作用也减弱。
    综上所述,单纯从糖皮质激素使用方法与疗效的关系上看,大剂量甲泼尼龙冲击治疗疗效最强,激素每日分次口服强于每日晨起顿服,激素隔日口服疗效最差。但在疗效增强的同时,副作用和不良反应也同时增加。因此,在需大剂量、长时间使用糖皮质激素治疗时,应衡量激素治疗效果与不良反应的比值,选择激素使用方法,而不能片面追求疗效的强弱。一般来说,除急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎以及肾脏病理上存在明显新月体形成、血管炎性病变和某些病理类型的肾小球肾炎选择甲泼尼龙冲击治疗方法外,对于原发性肾病综合征患者,激素首始治疗阶段应选用每日清晨顿服,维持治疗阶段应选用隔日清晨顿服。
    2.治疗肾病综合征时糖皮质激素种类的选择治疗肾病综合征时,糖皮质激素的主要治疗作用是其抗炎、抗免疫作用,而糖皮质激素的糖代谢作用、水盐作用以及对下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的抑制作用则是其副作用。理想的激素类型应该是抗炎、抗免疫作用较强,而激素的其他药理作用较弱,并与糖皮质激素受体具有良好亲和力。综合各种糖皮质激素的药理作用特点,除大剂量甲基强的松龙冲击疗法外,长期的口服糖皮质激素治疗肾病综合征时,以选用强的松龙为佳。并且,强的松龙自身为具有活性的激素制剂,无需肝脏转化,伴有肝脏功能不全的患者也可应用。
    地塞米松虽然具有很强的抗炎作用、水盐作用又非常弱,有利于肾病综合征时对水肿的治疗,但是地塞米松的糖代谢作用过强,尤其是对下丘脑一垂体肾上腺皮质轴的抑制作用太强,因而一般不做常规选用。许多基层医生认为治疗肾病综合征时地塞米松疗效好于泼尼松,常常泼尼松治疗疗效不佳时改用地塞米松后,可获得良好疗效。其主要原因是由于首始治疗阶段时泼尼松剂量不足,加之没有考虑地塞米松与强的松的药物半衰期的差别。由于地塞米松的有效作用时间为36~72小时,而泼尼松为12~36小时。等效剂量的地塞米松和泼尼松每日顿服时,由于半衰期的差别,地塞米松与泼尼松相比相当于增加了1倍药量。而因此弥补_『泼尼松首始治疗剂量的不足,出现上述的临床现象。并非是地塞米松疗效优越。

    

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