肾盂输尿管恶性肿瘤,发生率比肾实质肿瘤低,约占整个尿路上皮癌的4%。据我国1989年第三届全国泌尿外科学术会议统计占24%,又高于国外报道。国内一组1213例尿路上皮肿瘤中.肾盂、输尿管、膀胱、尿路肿瘤比例为2;14、14:14、2:1。国外一组3629例尿路上皮肿瘤的前述比值为4:0、4:15、6:1。海南省农垦总局医院1973~1992年共收治各类肿瘤病人5914例,其中泌尿系肿瘤15l例中,肾盂输尿管肿瘤8例,占4.1%例。以上情况说明,我国上尿路上皮肿瘤多于国外报道。国外肾盂输尿管癌和发病年龄11~89岁,多见于51~70岁,国内资料统计40~70岁占80%,平均55岁,男比女为2:1。
    一、病    因
    从胚胎起源上肾盂、输尿管和膀胱均为移行上皮覆盖的粘膜,并有共同的胚胎起源。因此肾盂和输尿管癌的绝大多数是移行上皮癌。其化学致癌物质与膀胱癌相似,业已证明化学致癌物质在化学结构上属芳香胺物质,致癌力度依次为:B-萘胺、4-氨基联苯、联苯胺及a-礤胺。我国吴明明等调查首次接触联苯胺20年以上的工人906人,发现44例(4.9%)发生膀胱癌。另一组在染化厂接触联苯胺的工人248人,患膀胱癌8人(3.2%)。上海、天津、吉林3省市调查联苯胺作业工人,发现膀胱癌发病率为1 67.84/10万人(1972~1979年),其潜伏期为(20.9±6.2)年,多在20年左右。西欧家曾发表过大量应用非那西丁诱发卜尿路肿瘤的文章:长期过量服用止痛药物(如非那西丁、阿司匹林、咖啡因等),其中发生肾盂肿瘤的平均非那西丁用量为5.6kg,潜伏期为24~36年,男性为女性的两倍。据称含扑热息痛的止痛片长期服用积累超过5kg与每日吸烟15支20年的致癌机会相似。鳞癌患者50%以上有结石病史,粘膜白斑、感染长期刺激是造成肾盂鳞状细胞癌的重要因素。至于家族性发病倾向,可能与病毒感染代谢异常和接触相似致癌物有关。在欧洲、南斯拉夫“巴尔干肾病”的多发地区,间质性肾炎是肾盂输尿管癌的常见病因,其肾盂癌发病高于其他区100倍。而“巴尔干肾病”的发病原因近年认为可能与马兜铃酸的肾毒性有关。
    二、病  理
    多灶性是泌尿系肿瘤也是肾盂输尿管肿瘤的特点,约占15%~30%,类似膀胱肿瘤,多属移行细胞癌。绝大多数肾盂和输尿管肿瘤是移行细胞癌,分别为90%和97%。乳头状移行细胞癌约占15%~20%,50%以上是单发肿瘤,其他为多发肿瘤。鳞状细胞癌较少见,约占肾盂癌的10%,而很少发生于输尿管。鳞癌外观无蒂,诊断时已有浸润,一般与慢性炎症和长期结石慢性刺激移行上皮,使之先有鳞状上皮化生后发生肿瘤。腺癌少见,镜下呈高柱状分泌粘液的细胞,形成腺泡状结构,腺泡周围常有增生的平滑肌为其特点。尿路上皮肿瘤有顺尿流方向发病的现象,即先有肾盂、输尿管肿瘤,后有膀胱、尿道肿瘤者占92%,逆行方向发展仅占8%。
    (一)肾盂输尿管肿瘤的分期、分类及分级
    1.分期  肾盂和输尿管肿瘤的分期和膀胱肿瘤相似,是以肿瘤的浸润程度为基础的肿瘤的分期和分级,决定肿瘤的治疗方案和预后。临床上常用的分期方法为Jewett分期和国际抗癌协会分期。如表19—2。
    2.分类  由于肾盂和输尿管的独特结构导致对肿瘤的几种分类方法。Doller从组织学方面将其分为4类:
    Ⅰ类:组织学为良性乳头状瘤。尿路其他部位投有肿瘤,肾切除或肾部分切除后没有发现区域性肿瘤复发或远处肿瘤转移。
    Ⅱ类:肾盂癌未侵及上皮下组织,肾盂乳头状瘤带有粘膜原位癌病变局限,没有广泛的异常增生。在这一类型中,如果不伴有膀胱或输尿管转移,切除后,没有发现有区域性复发或远处肿瘤转移。
    Ⅲ类:虽然肿瘤限定在肾脏,但已浸润到肾盂或肾实质,或两者皆被浸润。肾输尿管切除术后,75%的病人可存活5年。
    Ⅳ类:恶性度**,侵犯肾盂肾实质,肾盂及周围组织,淋巴结、肾门血管,邻近脏器和远处转移,5年生存率不足5%~10%。
    另外根据肿瘤细胞结构作细胞分级:1级有正常的细胞形态,2级有最小的多形性细胞,3级有明显的多形性细胞伴有丝分裂和巨细胞,4级有极度的多形性细胞,肿瘤细胞分化程度与期一致,决定治疗方法和其预后。
    新近文献介绍Cummings报道的,试图以结合组织学的分级和肿瘤分期作比较的结论:Ⅰ期为非浸润性肿瘤,Ⅱ期侵及表浅粘膜下,Ⅲ期侵犯肾盂肌层或肾实质,Ⅳ期扩散穿过肾盂膜或穿至肾被膜。细胞分级:l级有正常的细胞形态,2级有最小多形性细胞,3级有明显的多形性细胞。上述分期分级的相符合的存活率是:低期(I、Ⅱ期)和高期(Ⅲ期)分别为80%和30%,低分级(1、2级)和高分级(3级)分别为80%和20%。Cummings的根据肿瘤浸润程度分期方法,也适用于输尿管移行细胞癌,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。输尿管肿瘤的分期和分级也呈相关性,低分期(Ⅰ、Ⅱ期)与低分级(1、2级)的5年生存率为0%~16%。肾盂输尿管肿瘤的转移,先经附近相邻的淋巴结,尚可转移至骨、肾、肾上腺、胰腺、脾、肝、肺等。

    

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